Arvelig hjertesykdom – familiær hyperkolesterolemi og genetisk risiko

Familiær hyperkolesterolemi – arv som gir farlig høyt kolesterol

Familiær hyperkolesterolemi (FH) er den vanligste alvorlige arvelige hjertesykdommen i Norge. Tilstanden skyldes en mutasjon i genet som koder for LDL-reseptoren – proteinet på cellene som normalt fanger opp og fjerner LDL-kolesterol («det dårlige kolesterolet») fra blodbanen. Når reseptoren ikke fungerer, hoper LDL-kolesterolet seg opp i blodet gjennom hele livet.

Mens en normal LDL-verdi er under 2,5–3,0 mmol/l, kan ubehandlede FH-pasienter ha verdier på 5–15 mmol/l eller høyere. Denne livslange eksponeringen for høyt LDL fører til akselerert aterosklerose og øker risikoen for hjerteinfarkt dramatisk: ubehandlede menn med FH rammes ofte av hjerteinfarkt allerede i 40–50-årsalderen.

Prevalens og genetisk mekanisme

FH arves autosomalt dominant – det betyr at ett defekt gen fra én forelder er nok til å gi sykdom. Forekomsten er estimert til 1 av 200–500 i befolkningen, noe som tilsvarer 10 000–25 000 nordmenn. Til tross for dette er tilstanden kraftig underdiagnostisert: mange lever med farlig høyt kolesterol uten å vite om det.

Mutasjoner forekommer oftest i tre gener: LDLR (LDL-reseptorgenet, vanligst), APOB (apolipoprotein B, som binder LDL til reseptoren) og PCSK9 (som regulerer nedbrytning av LDL-reseptorer). Homozygot FH, der barnet arver defekte gener fra begge foreldre, er svært sjelden (ca. 1:1 million) men gir ekstremt høye kolesterolnivåer og hjerteinfarkt allerede i barne- eller ungdomsalderen.

Symptomer og kliniske tegn

FH gir sjelden symptomer i seg selv. Noen kliniske tegn kan imidlertid gi mistanke:

• Xantomer: Kolesterolavleiringer i senene, særlig på akillessenen og håndryggen – et nesten sikkert tegn på alvorlig FH
• Xantelasmer: Gulhvite avleiringer rundt øyelokkene
• Hornhinneblokk (arcus corneae): En hvit ring ytterst i hornhinnen – kan forekomme ved FH, men er vanlig også ellers hos eldre
• Tidlig hjertesykdom i familien: Hjerteinfarkt hos nære slektninger før 60 år er et viktig varselsignal

De fleste FH-pasienter har imidlertid ingen ytre tegn, og diagnosen oppdages kun ved blodprøve og familiehistorie.

Diagnose og Cascade Screening

Diagnosen stilles på grunnlag av kolesterolmåling, familiehistorie og eventuell gentesting. Det nederlandske Dutch Lipid Clinic Network-skåringsverktøyet brukes ofte klinisk. Gentesting bekrefter mutasjonen hos om lag 60–80 % av klinisk diagnostiserte FH-pasienter.

Cascade Screening er en systematisk søk etter FH-pasienter i familier der én person er bekreftet. Når én person diagnostiseres, bør alle førstegrads slektninger (foreldre, søsken, barn) tilbys testing. Dette er den mest kostnadseffektive måten å finne udiagnostiserte FH-pasienter på, og er anbefalt av europeiske retningslinjer. I Norge koordineres dette gjennom spesialisthelsetjenesten.

Behandling av FH og andre arvelige hjertetilstander

FH behandles trinnvis og krever som regel kombinasjonsbehandling:

1. Høydosestatin: Rosuvastatin eller atorvastatin i høye doser som første linje – senker LDL med 40–60 %
2. Ezetimib: Hemmer kolesterolopptak fra tarmen – legges til statin og gir ytterligere 15–25 % reduksjon
3. PCSK9-hemmere: Biologiske legemidler (evolocumab, alirocumab) som dramatisk øker LDL-reseptoraktiviteten – senker LDL med ytterligere 50–60 % og er nå tilgjengelig på blåresept ved alvorlig FH i Norge

Behandlingsmålet er LDL under 1,8 mmol/l (eller 50 % reduksjon) for FH-pasienter uten hjertesykdom, og under 1,4 mmol/l ved etablert hjertesykdom, i tråd med ESC-retningslinjene. Les mer om kolesterol og behandling.

Andre arvelige hjertetilstander som fastlegen bør kjenne til inkluderer:

• Hypertrofisk kardiomyopati (HCM): Fortykkelse av hjertemuskelen – vanligste årsak til plutselig hjertedød hos unge idrettsutøvere
• Marfans syndrom: Bindevevssykdom som kan gi aortaaneurisme og aortadisseksjon
• Long QT-syndrom: Arvelig forstyrrelse i hjertets elektriske system som kan utløse livstruende arytmier
• Arytmogen kardiomyopati (ACM): Arvelig sykdom i hjertemuskelen med økt risiko for alvorlige rytmeforstyrrelser

Felles for alle disse tilstandene er at kjennskap til familiehistorien er avgjørende. Ta med deg opplysninger om hjertesykdom, plutselig hjertedød eller uforklarte besvimelser hos nære slektninger til fastlegen din – det kan redde liv. Se også våre råd om forebygging.